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A Diretiva 2013/59/EURATOM: a proteção radiológica ao nível do cristalino do olho quanto aos profissionais de saúde

diretiva

Introdução

A Diretiva 2013/59/EURATOM, do Conselho, que fixa as normas de segurança de base relativas à proteção contra os perigos resultantes da exposição a radiações ionizantes e que revoga as Diretivas 89/618/Euratom, 90/641/Euratom, 96/29/Euratom, 97/43/Euratom e 2003/122/Euratom, foi aprovada em 5 de dezembro de 2013 e publicada no Jornal Oficial em 17 de janeiro de 2014. Deve ser transposta para o ordenamento jurídico interno até 6 de fevereiro de 2018.

Atendendo às novas informações científicas relativas às reações nos tecidos uma das alterações introduzidas pela Diretiva surge relacionada com a redução, ao nível de dose equivalente, do limite anual de dose para o cristalino do olho em matéria ocupacional. Essa alteração baseia-se na Recomendação 118 da Comissão Internacional de Proteção Radiológica (CIPR) e visa dar cumprimento ao princípio As Low As Reasonably Achievable (ALARA) fazendo com que as exposições se mantenham no nível mais reduzido possível.

A exposição ocupacional relativa ao sector médico e, em especial, a médicos cardiologistas intervencionistas e radiologistas é cada vez mais acentuada tendo em consideração, por exemplo, a utilização frequente de raios x para efeitos de diagnóstico e/ou tratamento médico. Os estudos epidemiológicos têm demonstrado que estes profissionais apresentam uma maior incidência de contrair a doença de opacidades/cataratas devido a essa exposição.

O presente artigo visa elucidar qual o regime jurídico aplicável em termos de limite de dose e fundamentar a existência do mesmo enaltecendo a existência de investigação cientifica no sentido de o mesmo não ser suficiente para evitar os efeitos referidos.

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1. Os efeitos da exposição

O estudo dos efeitos derivados da exposição às radiações ionizantes ao nível do cristalino do olho tem sido alvo de uma longa investigação por parte da comunidade científica e por parte de organizações internacionais, nomeadamente por parte da CIPR.

Em 2007, a CIPR, através da sua Recomendação n.º 103, abordou a questão para os efeitos derivados da exposição à radiação ionizante não relacionados com o cancro e chamou a atenção para a radiossensibilidade do cristalino do olho. Esta recomendação substituiu a Recomendação de 1990. Os efeitos deixaram de ser designados pela CIPR como efeitos deterministas e passaram a ser designados como reações no tecido devido ao facto de não se verificarem no momento da irradiação, mas após esse momento.

Tendo em consideração a falta de informação sobre o tema, em 2011, a CIPR publica a Declaração sobre Reações no Tecido[1] onde refere que existem provas epidemiológicas que demonstram que, de forma a evitar efeitos tardios ao nível de reações no tecido, o limiar de dose deve ser mais reduzido. Para o cristalino do olho, de acordo com a Declaração, o limiar de dose para a dose absorvida passa a ser de 0,5 Gy. A Declaração também apela para a necessidade de o princípio da otimização da proteção dever ser considerado para todas as situações e para todas as categorias de exposição e para a necessidade de atender-se à exposição de tecidos específicos, em especial o cristalino do olho.

Em 2012, a CIPR publica a Recomendação n.º 118[1] onde enfatiza a necessidade de redução do limite de dose ao nível do cristalino do olho baseando-se em investigações epidemiológicas e mecânicas. Esta recomendação sustenta que a exposição a doses mais reduzidas de radiação pode acarretar opacidades ao nível do cristalino do olho e cataratas.

 

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Foi esta Recomendação que sugeriu a redução dos limites de dose situada em 150 mSv por ano para 20 mSv por ano ou 100 mSv em períodos consecutivos de cinco anos com o limite máximo de 50 mSv num único ano; redução esta que foi incorporada nas prescrições da Diretiva 2013/59/EURATOM.

A Recomendação baseou as suas conclusões em estudos sobre os sobreviventes da bomba atómica[2] e em alguns estudos de exposições médica terapêuticas. Existem ainda outros estudos recentes que chamam a atenção para esta problemática e que confirmam a necessidade de redução do limite de dose.

A investigação feita por Milacic S[3]. também demonstra esta problemática. Trata-se de um estudo em matéria ocupacional que demonstra que a exposição do cristalino do olho a níveis reduzidos de radiações ionizantes pode implicar o aparecimento progressivo de cataratas em profissionais de saúde e quando se trate da utilização de raios-x para efeitos de diagnóstico e tratamento médico. Refere que, em termos ocupacionais, os técnicos radiologistas e os médicos radiologistas são os grupos com índices mais elevados de desenvolvimento de opacidades/cataratas como resultado da exposição anteriormente referida.

O mesmo sucede, entre outros[4], em relação à investigação feita por Sophie Jacob et al[5]. Este estudo demonstra que os cardiologistas intervencionistas estão constantemente expostos a radiação ionizante dispersa (raios-x) resultante da sua atividade de diagnóstico e tratamento médico. Conclui-se que a exposição a doses reduzidas de radiação pode causar danos ao nível do cristalino do olho e induzir cataratas.

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2. Os novos limites de dose

Os princípios enformadores da proteção radiológica são o princípio da justificação, da otimização e dos limites de exposição individual.

De acordo com o princípio da justificação qualquer situação que altera a situação de exposição a radiação deve trazer maiores benefícios do que malefícios, isto é, qualquer decisão que altere a situação de exposição a radiação deve produzir mais benefícios do que danos. Deve produzir suficiente benefício social ou individual para compensar o detrimento que causa essa decisão. É o que sucede com a utilização de raios x para efeitos de diagnóstico e tratamento médico.

O princípio da otimização da proteção significa que a probabilidade de ocorrência de exposição, o número de pessoas expostas e a magnitude das suas doses individuais devem ser mantidas no nível mais baixo e razoavelmente possível atendendo a fatores económicos e sociais. Isto significa que o nível de proteção deve ser o melhor, maximizando a margem do benefício em relação ao dano. Devem existir restrições nas doses ou nos riscos dos indivíduos a uma fonte em particular a fim de evitar resultados extremamente injustos do procedimento de otimização (restrições de dose ou de risco e níveis de referência).

O princípio de aplicação dos limites de dose significa que, em situações de exposição planeada, para fontes reguladas, a dose total de qualquer individuo não deve exceder os limites pertinentes recomendados pela CIPR. Os limites de dose são decididos tendo em consideração as recomendações internacionais e aplicam-se a trabalhadores e membros do público em situações de exposição planeada. É importante ter em consideração que os limites de dose recomendados pela CIPR para a exposição ocupacional e a exposição pública não devem ser observados como limites aceitáveis através dos quais um operador pode trabalhar. São previstos pela CIPR como sendo próximos ao ponto em que o grau de risco pode ser legitimamente descrito como inaceitável.

A Diretiva 2013/59/EURATOM, do Conselho, de 5 de dezembro, prescreve no ponto catorze do seu preâmbulo que “As novas informações científicas relativas às reações nos tecidos exigem que, sempre que pertinente, o princípio da otimização seja também aplicado às doses equivalentes, por forma a manter as doses a um nível tão baixo quanto razoavelmente possível. A presente diretiva deverá ainda seguir as novas orientações da CIPR relativas aos limites das doses equivalentes referentes ao cristalino do olho em situação de exposição profissional.” Nos termos do n.º 3 do artigo 9.º da Diretiva, o limite de dose equivalente para o cristalino do olho é de 20 mSv no mesmo ano ou de 100 mSv ao longo de cinco anos consecutivos desde que a dose média não exceda 50 mSv. Anteriormente o limite de dose previsto para o cristalino do olho era de 150 mSv por ano; o que significa que a alteração preconizada é significativa.

Para os aprendizes de idade igual ou superior a 18 anos e para os estudantes de idade igual ou superior a 18 anos que, no âmbito dos seus estudos, sejam obrigados a trabalhar com fontes de radiação são aplicados os mesmos limites de dose. No entanto, nos termos da alínea a) do n.º 3 do artigo 11.º da Diretiva, para os aprendizes com idades compreendidas entre os 16 e os 18 anos e para os estudantes com idades compreendidas entre os 16 e os 18 anos que, no âmbito dos seus estudos, sejam obrigados a trabalhar com fontes de radiação o limite de dose equivalente para o cristalino do olho é fixado em 15 mSv por ano.

Existem estudos que demonstram que o novo limite de dose de 20 mSv pode não ser suficiente para proteger o cristalino do olho no âmbito ocupacional médico tendo em consideração os atuais horários de trabalho e as medidas de proteção radiológica existentes. O estudo de Seals et al[6] chama a atenção para esta problemática evidenciando que os novos dados científicos demonstram que as cataratas induzidas por radiação podem ser de formação estocástica e que os equipamentos de proteção individual (óculos de chumbo) para a proteção do cristalino do olho são inadequados para a prevenção da ocorrência de cataratas. Investigação realizada sugere que a redução deste limite de dose pode implicar no futuro a proibição de algum trabalho devido à possibilidade de sobre-exposição persistente.

Uma das etapas mais importantes no estabelecimento e respeito por este limite de dose consiste na monitorização rotineira através de dosímetros e na utilização de equipamentos de proteção individual corretos[7]. Os cardiologistas intervencionistas e os radiologistas devem ser alvo de uma dosimetria individual e efetiva ao nível do cristalino do olho.

A redução do limite de dose implicará um ajustamento/adaptação dos equipamentos e procedimentos ao nível da monitorização e consequentemente da Segurança no Trabalho. Também a formação destes profissionais na utilização dos equipamentos de trabalho revela-se de uma importância fulcral.

  1. A classificação dos trabalhadores

Nos termos do número 1 do artigo 40.º da Diretiva, os trabalhadores devem ser classificados em duas categorias diferentes, consoante, para efeitos de monitorização e vigilância:

  1. a) Categoria A – os trabalhadores expostos que são suscetíveis de receber uma dose efetiva superior a 6 mSv por ano, ou uma dose equivalente superior a 15 mSv por ano para o cristalino do olho ou superior a 150 mSv por ano para a pele e as extremidades dos membros;
  2. b) Categoria B – os trabalhadores que, atendendo às condições em que realizam o seu trabalho, é muito improvável que recebam doses superiores a 6 mSv por ano ou 3/10 dos limites de dose equivalente para o cristalino, a pele e as exterminadas definido para os trabalhadores expostos.

Os trabalhadores pertencentes à categoria A são aqueles que exercem as suas funções em áreas com um índice mais elevado de exposição à radiação ionizante e maiores restrições de acesso. Atendendo à disposição legal facilmente se conclui que os profissionais de saúde referidos no artigo devem ser classificados como trabalhadores pertencentes à categoria A.

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Conclusão

Os profissionais de saúde, mormente os cardiologistas intervencionistas e os radiologistas, estão expostos, de forma frequente, a radiações ionizantes ao nível do cristalino do olho em virtude do exercício das suas funções. A redução preconizada pela Diretiva 2013/59/EURATOM na sequência da Recomendação 118 da CIPR dos 150 mSv para os 20 mSv por ano constitui uma inovação benéfica embora existam estudos que revelam que esses limites podem ser ultrapassados. A alteração legislativa implicará uma modificação da forma como é prestada a atividade laboral bem como a utilização de métodos/equipamentos de dosimetria específicos por parte dos profissionais de saúde.

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[1] CIPR (2012) –  ICRP Statement on Tissue Reactions / Early and Late Effects of Radiation in Normal Tissues and Organs – Threshold Doses for Tissue Reactions in a Radiation Protection Context. Publicação CIPR 118, 41(1/2).

[2] Ainsbury, E. A; Bouffler S. D: Dorr, W.; Graw, J.; Muirhead, C. R.; Edwards, A. A.; e, Cooper, J. R. (2009) – Radiation cataractogenesis: a review of recent studies. Radiation Research, 172(1): 1–9. doi: 10.1667/RR1688.1.

[3] Milacic S. (2009) – Risk of occupational radiation-induced cataract in medical workers. Med Lav.,100(3):178-86. Disponível em http://www.iaea.org/inis/collection/NCLCollectionStore/_Public/43/003/43003916.pdf

[4] Entre outros, Barnard, Stephen G. R.; Ainsbury, Elizabeth A.; Quinlan, Roy A.; e, Bouffler, Simon D. (2016) – Radiation protection of the eye lens in medical workers—basis and impact of the ICRP recommendations. British Journal of Radiology, 89(1060), doi 10.1259/bjr.20151034 e Frey, G. D. (2014) – Radiation cataracts: new data and new recommendations. American Journal of Roentgenology, 203(4):W345-6, doi: 10.2214/AJR.13.11242.

[5] Jacob, Sophie, Michel, Morgane, Spaulding, Christian, Boveda, Serge, Bar, Olivier, Brézin, Antoine P. Streho, Maté; Maccia, Carlo; Scanff, Pascale; Laurier, Dominique e Bernier, Marie-Odile (2010) – Occupational cataracts and lens opacities in interventional cardiology (O’CLOC study): are X-Rays involved? BMC Public Health, 10:537, doi: doi.org/10.1186/1471-2458-10-537.

[6] Seals, K. F., Lee, E. W., Cagnon, C. H., Al-Hakim, R. A., Kee, S. T. (2016) – Radiation-induced cataractogenesis: a critical literature review for the interventional radiologist. Cardiovascular and Interventional Radiology, 39: 151–60. doi: 10.1007/s00270-015-1207-z.

 

[7]  Vanhavere, F., Carinou. E., Domienik. J., Donadille, L., Ginjaume, M., Gualdrini, G., Koukoravab, C., Krima, S., Nikodemovag, D., Ruiz-Lopezh, N.., Sans-Merceh, M., Struelensa, L (2015) – Measurements of the eye lens doses in interventional radiology and cardiology: final results of the ORAMED project. Radiation Measurements, 46: 1243–47. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.radmeas.2011.08.013; e, Barnard, Stephen G. R.; Ainsbury, Elizabeth A.; Quinlan, Roy A.; e, Bouffler, Simon D. (2016) – Radiation protection of the eye lens in medical workers—basis and impact of the ICRP recommendations. British Journal of Radiology, 89(1060), doi 10.1259/bjr.20151034.

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Christina Oliveira

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Christina de Oliveira, é Licenciada em Direito, com média de 16 valores, pela Universidade Internacional da Figueira da Foz, desde 2006, pertencendo ao Quadro de Honra da referida Universidade. Doutorada em Direito do Trabalho na vertente Direito da Segurança no Trabalho pela Universidade de Salamanca, desde 2015. É docente de ensino superior, desde 2006, e advogada, desde 2009. É Detentora de diversos cursos técnicos e/ou de especialização tecnológica na área do Direito do Trabalho e Segurança Social e autora de diversos artigos de investigação científica:
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Christina de Oliveira, é Licenciada em Direito, com média de 16 valores, pela Universidade Internacional da Figueira da Foz, desde 2006, pertencendo ao Quadro de Honra da referida Universidade. Doutorada em Direito do Trabalho na vertente Direito da Segurança no Trabalho pela Universidade de Salamanca, desde 2015. É docente de ensino superior, desde 2006, e advogada, desde 2009. É Detentora de diversos cursos técnicos e/ou de especialização tecnológica na área do Direito do Trabalho e Segurança Social e autora de diversos artigos de investigação científica:

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