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Como prescrever exercício Contexto da Saúde Ocupacional

 INTRODUÇÃO

As patologias associados a um estilo de vida menos correto são cada vez mais prevalentes na nossa população; parte delas conseguem inclusive associar-se, constituindo entidades de gravidade superior (como é o caso da Síndrome Metabólica). Contudo, ainda assim, a taxa de sedentarismo na população geral é elevadíssima e a generalidade dos profissionais de saúde (além de também não praticar exercício), não está disponível para o prescrever, pelos mais variados motivos (desvalorização do tema, falta de experiência pessoal, escassez de tempo e ausência de conhecimentos adequados).

O local de trabalho permite que a equipa de Saúde Ocupacional/ Medicina Curativa exerça um papel importante na educação e promoção para a saúde dos trabalhadores e seus familiares, nomeadamente alertando para os riscos do sedentarismo e proporcionando sugestões concretas para o início ou intensificação da atividade física.

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CONTEÚDO          

Adesão ao programa de exercício

Na maioria dos países desenvolvidos a generalidade da população é inativa ou pouco ativa. A decisão de praticar ou não exercício é cognitiva, resultando do balanço das vantagens/ desvantagens, apoios/ condições e experiências prévias. Aliás, alguns autores concluíram que o prazer e a diversão constituíam motivações mais fortes do que os benefícios diretos em algumas patologias. Para além disso, a motivação para iniciar um programa de exercício pode ser diferente da que existirá para o manter. Globalmente, os indivíduos iniciam e/ ou mantêm o exercício quando consideram que os benefícios superam os custos (esforço físico, dinheiro, tempo). O fato de percecionarem que estão ou não a atingir os seus objetivos, também modela a motivação; ou seja, a adesão diminui drasticamente se as expetativas não forem realistas. Ainda assim, para a generalidade da população, é muito mais fácil conseguir que haja aumento da atividade física nas tarefas já existentes do que iniciar a prática de exercício. Em alguns contextos, ambicionar determinado aspeto físico pode constituir a motivação mais intensa.

Prochasca e Diclemente elaboraram uma teoria relativa a estadios para atingir mudanças comportamentais, que inclui as fases de pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção; sendo a prescrição de exercício útil apenas a partir da terceira etapa. A noção de autoeficácia, de certa forma, relaciona-se com as fases atrás mencionadas, ou seja, o indivíduo não só deve querer, como também deve acreditar que conseguirá alterar o comportamento. Contudo, inversamente, indivíduos demasiado confiantes também podem criar expetativas demasiado otimistas e facilmente desmotivarem.

Quanto à intensidade do exercício, a adesão é mais elevada para atividades menos vigorosas; aliás, considera-se que tal associação se define graficamente em “U”, ou seja, intensidades muito baixas ou muito elevadas são menos apreciadas. Contudo, existem obviamente exceções: alguns indivíduos se praticarem exercício com uma intensidade elevada vão aumentar a sua autoestima.

A prescrição por escrito (em vez de só oralmente) é mais eficaz.

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Barreiras alegadas para o exercício

Algumas das barreiras identificadas para a prática do exercício (sobretudo em mulheres) foram a dificuldade em coordenar as diversas exigências profissionais, domésticas, familiares e escolares; bem como a ausência da perceção de ter tempo de lazer, com consequentes fadigas física e mental e necessidade de repousar. Para além disso, como não percebem (genericamente) a importância do exercício, consideram que tal constitui um luxo ao qual não podem ter acesso, face a outras prioridades subjetivas. Para além disso, a obesidade dificulta e cria desprazer no movimento (mesmo que pouco intenso); a patologia músculo-esquelética é também aqui mais frequente e grave. Em áreas geográficas isoladas ou violentas, muitos indivíduos também consideram perigoso andar sozinho na rua e/ ou sentem que não têm nas proximidades infraestruturas adequadas para praticar exercício.

Como principais fontes de desprazer são citadas a dispneia (dificuldade respiratória), dor músculo-esquelética e alterações da temperatura/sudorese. Esse desconforto pode ser atenuado através da música ou televisão, durante o treino.

Outra barreira descrita é a falta de conhecimentos técnicos específicos para a prática de exercício ou até (de forma muito mais frequente) uma suposta falta de tempo.

Noutros casos percebe-se que o indivíduo vê o exercício como opcional versus a medicação, tem medo de eventuais lesões, receia aumentar de peso(?!) e/ ou não tolera o desconforto/ dor ou aumento das frequências cardíaca e/ ou respiratória.

Por sua vez, da parte dos próprios profissionais de saúde, muitos também referem suposta falta de tempo na consulta para abordarem o exercício, pouca formação/ treino na prescrição, desmotivação pela pouca adesão e falta de apoios estruturais. Seria então muito relevante desenvolver o tema na formação de base da generalidade dos profissionais de saúde. A maioria, quando prescreve exercício, mais frequentemente dá indicações orais muito genéricas, versus escritas.

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Tipos de exercício

Existem três grandes tipos de exercício: aeróbico, com resistência/ carga e de flexibilidade/ equilíbrio. De forma muito simplista o primeiro carateriza-se pelo uso dos grandes músculos e geralmente por períodos prolongados, surgindo aumento da frequência cardíaca; como exemplos podem ser citados a caminhada, corrida, natação, ciclismo e dança. O segundo tipo de exercício tem o objetivo de fortalecer a massa muscular, geralmente através da manipulação de cargas. Os exercícios de flexibilidade aumentam a amplitude e capacidade de mobilização, ao menor risco de lesão; podendo subdividir-se em dinâmicos ou estáticos.

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O que é menos divulgado do Treino com Resistência…

O treino com resistência utiliza a sobrecarga dos músculos esqueléticos, de modo a estes ficarem mais robustos, funcionais e hipertrofiados. Essa carga é geralmente quantificada por comparação percentual com a carga máxima que o indivíduo consegue mobilizar pelo menos uma vez, para determinado exercício; além deste valor define-se ainda o número de séries a executar e o número de repetições em cada série; outras variáveis são os intervalos de tempo entre as séries e utilizado para cada flexão/ extensão, bem como a ordem dos exercícios. Quanto maior o repouso, maior a capacidade de realizar mais repetições na série seguinte. Caso contrário, passa-se a utilizar o sistema glicolítico, que implica acumulação de iões H+ e alterações nas concentrações do sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloro, diminuindo-se o pH intracelular que, por sua vez, diminui a força isométrica e a velocidade máxima de contração.

Generalizando, a maioria dos programas utiliza três séries, com cerca de 80% da capacidade máxima, com 5 a 9 repetições (se se valorizar o aumento da força) ou 9 a 19 repetições (se se pretende desenvolver a resistência muscular). Quanto à ordem de execução, geralmente fazem-se primeiro os exercícios que envolvam massas musculares maiores. Quanto à velocidade, atletas menos experientes devem fazer o treino mais devagar, para diminuir o risco de lesão. Quanto ao número de treinos por semana, a generalidade dos autores recomenda dois a três, para que haja recuperação muscular, sobretudo na fase inicial (pois alguns profissionais treinam sete dias por semana, mas alternando os músculos trabalhados); para além disso, quanto menor o número de dias, maior a adesão, generalizando.

Indivíduos mais musculados gastam mais calorias em repouso; para além disso, após uma sessão de exercício, são gastas o dobro das calorias (por comparação com durante o exercício), para reabastecimento do glicogénio muscular. Classicamente este tipo de exercício era menos valorizado que o aeróbico na prevenção e tratamento de algumas patologias crónicas, no entanto, estudos mais recentes demonstram que este tem uma eficácia equivalente ou até superior na diminuição do risco cardiometabólico (ou seja, a nível de dislipidemias- níveis das gorduras a circular no sangue, diabetes, hipertensão arterial, composição corporal e marcadores inflamatórios), para além da diminuição do risco de quedas e fraturas, devido à atenuação da osteopenia/ osteoporose (ou seja, alteração discreta e intensa da densidade óssea, respetivamente). Muitos investigadores associaram este tipo de exercício a maior sensibilidade insulínica e otimização do controlo da glicemia (segundo alguns trabalhos de forma até mais intensa que para o exercício aeróbico).

Quando um dos objetivos principais é a perda de peso, deve-se salientar que este tipo de exercício (apesar de não gastar tantas calorias quanto o exercício aeróbico) faz com que se perca massa gorda, mantendo ou até aumentando o gasto calórico em repouso devido a maior massa muscular, potenciando assim a manutenção do ritmo de perda de peso a médio e longo prazos.

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Como prescrever exercício

Ter um médico ou enfermeiro simplesmente a dizer que o indivíduo deveria fazer exercício não é suficiente, às vezes mesmo explicando os benefícios que o mesmo traria para patologias já existentes ou muito prováveis de surgirem a curto/ médio prazos. Ainda assim, os profissionais que prestam apoios mais continuados (como nos cuidados primários e na medicina curativa a nível ocupacional) terão maior probabilidade de sucesso.

Qualquer treino deve iniciar-se com uma fase de aquecimento de 5 a 10 minutos (com atividade aeróbica suave) e deve finalizar com alongamentos/ exercícios promotores de flexibilidade, também entre 5 a 10 minutos.

Se cada indivíduo, para além das sessões de exercício, diminuir as atividades sedentárias e aumentar a atividade física diária, tal já implicará um acréscimo significativo do gasto calórico. Alguns exemplos práticos nesse sentido poderão incluir o uso de escadas versus elevador, caminhar em vez de ir de carro ou autocarro, estacionar mais longe, sair algumas paragens antes no autocarro, potenciar as atividades domésticas, falar pessoalmente em vez de telefonar ou e-mail, fazer reuniões profissionais a caminhar, passear o próprio cão ou do vizinho, se aplicáveis, por exemplo.

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Contextualização à prática clínica

Os profissionais melhor treinados para a prescrição do exercício são os licenciados em Educação Física; daí que a generalidade dos artigos publicados seja orientada para a elaboração de planos de exercício no local, ou seja, estando o profissional presente para perceber qual é a capacidade física do indivíduo (através da aplicação dos métodos aqui mencionados, não só a nível de aptidão cardiovascular, mas também quantificando a carga máxima para cada exercício de resistência, por exemplo). O médico ou enfermeiro que queira prescrever exercício a partir do seu consultório, sem estar com o indivíduo nesta primeira sessão, não pode obviamente utilizar esta metodologia.

-Atividades diversas oferecidas pelos ginásios

O primeiro passo para o prescritor de exercício será praticar ele mesmo algum/ muito exercício, adquirindo experiência prática nas modalidades de acesso mais fácil à população, como a musculação de manutenção (pelo menos de forma a conhecer as diversas máquinas e quais as áreas corporais trabalhadas com os diversos exercícios que cada máquina permite) e o cardiofitness (constituído por tapete rolante, máquina simuladora de remo, step, bicicletas diversas/elítica…).

Ir a um ginásio apresenta a desvantagem do indivíduo ter de se deslocar do seu domicílio ou emprego até lá mas, a nível de custo imediato, trata-se da uma das hipóteses mais económicas; o preço está obviamente dependente da zona (mais dispendioso em zonas urbanas) e da sofisticação mas, genericamente, em zonas mais periféricas e económicas pode-se treinar todos os dias por menos que 25 euros mensais. O prescritor deverá sempre alertar que os custos das doenças que o exercício previne/ atenua, ainda que ponderando apenas os económicos (consultas, medicações, outros tratamentos, perda de capacidade de trabalho) são ridiculamente superiores ao que pode ter de pagar para praticar exercício… Aliás, este valor nem deve ser visto como um custo mas como um ótimo investimento num futuro mais saudável e feliz.

-Modalidades sem dispêndio económico

O prescritor deverá lembrar que poder-se-á praticar modalidades a custo zero, como caminhar, marchar, correr (na rua, parques ou outras estruturas públicas adequada), além de utilizar equipamentos já adquiridos e/ ou arrumados, como bicicleta normal ou estacionária, tapete rolante, jogos de computador desportivos…

O prescritor pode sugerir também ao indivíduo que, caso se aproxime o seu aniversário ou outra data festiva, este poderá pedir aos seus familiares e amigos uma prenda conjunta, relacionada com a inscrição anual em alguma instituição desportiva ou aquisição de material para ter em casa e treinar.

-Jogos de computador

A tecnologia classicamente incentivadora do sedentarismo, presentemente, oferece jogos desportivos, permitindo a prática virtual de modalidades exóticas, variadas, ao gosto de cada indivíduo (futebol, basquetebol, boxe, ténis, ping-pong, atletismo, esgrima, skating…) no conforto da casa; esta possibilidade de exercício apresenta as vantagens óbvias de eliminar o tempo e custo de deslocamento até às instalações onde se vai praticar o exercício, executando-o sem qualquer desconforto em alturas do ano mais frias, chuvosas ou quentes e, eventualmente, até a custo zero, quando a tecnologia é oferecida como prenda ou apenas com um dispêndio moderado, quando apenas é necessário adquirir o jogo (uma vez que já tem a play station em casa, sua ou de um familiar mais novo)… ou então pode o indivíduo “oferecer” ele mesmo a um familiar que goste de jogos de computador e, uma vez que moram todos na mesma casa, poderá também usufruir do presente… Para além disso, poderá ter o prazer de jogar sozinho ou acompanhado e de interromper e retomar o treino sempre que for necessário, quando necessitar de realizar alguma tarefa familiar ou doméstica.

-Outras modalidades possíveis de praticar no domicílio

Se for do agrado do indivíduo, este poderá adquirir (ou passar a utilizar) um tapete rolante e/ou bicicleta estacionária ou máquina de remo; poderá colocar estes instrumentos em frente a um ecrã e treinar enquanto vê um noticiário, documentário, filme ou série; passa o tempo bem entretido, satisfeito e com muito menor perceção do esforço, dada a distração. Ou, se preferir, poderá estar a ler, mais fácil na bicicleta estacionária, mas também possível no tapete rolante em algumas pessoas, desde de usem uma mão para segurar o livro ou revista e a outra para pousar no braço do tapete, de forma a manter um posicionamento seguro. O custo poderá ser superior às hipóteses anteriores (sobretudo se se considerar adquirir um tapete de boa qualidade), mas é custo único; as bicicletas são geralmente muito mais acessíveis; contudo, mais uma vez, também podem constituir um presente. Se não quiser ver televisão ou ler, poderá conversar com a família (ainda que isso obrigue a uma menor intensidade de exercício). Para além disso, todos estes equipamentos podem ser adquiridos em “segunda mão”, praticamente novos (uma vez que grande parte dos indivíduos que os compra, pouca ou nada os utiliza), com a eventual orientação de sites especializados.

-Atividades aquáticas

Muitos indivíduos apreciam bastante atividades na água. A mais classicamente “prescrita” é a natação; contudo, trata-se de um exercício muito elaborado, cuja prática tecnicamente razoável não está ao alcance da maioria da população, pelo que até poderá não ser a melhor opção- deve ser avaliada caso a caso. Outra atividade aquática mais simples é a hidroginástica, preferida pela população feminina adulta e idosa. Atividades na água não contribuem para uma melhoria significativa da massa óssea mas, fortalecendo/ aumentando os músculos e trabalhando o equilíbrio, diminui-se o risco de quedas, pelo que, indiretamente, se previnem as fraturas. A nível de custo, dada a criação de inúmeras piscinas municipais em quase todas as zonas do país, o valor é muito mais acessível que praticar o mesmo num clube privado sofisticado.

Outra modalidade recentemente criada é a hidrobyke, que consiste em praticar ciclismo estacionário dentro de uma piscina; é tecnicamente intermédia entre a natação e a hidroginástica, mas já exige alguma robustez e desenvoltura na água.

 

-Danças

Existem ainda indivíduos com “paixões” específicas que poderão ser alimentadas, como a dança (de salão, latino-americana, africana ou ritmos mais urbanos e jovens). Contudo, a metodologia tem qualidade variável (às vezes são apenas aulas de ginásio, com o estilo musical adulterado, adicionando uma batida mais forte, para ritmar e permitir aulas tipo “aeróbica”). As escolas mais formais permitem um ensino mais fidedigno mas, geralmente, tornam-se mais dispendiosas (por minuto), porque têm um custo mensal semelhante ou superior ao de um ginásio não sofisticado mas, geralmente, apenas existe uma aula semanal de dança (de 60 a 90 minutos). Contudo, entrar neste ambiente motiva o indivíduo e a família a frequentar bares noturnos temáticos, às vezes da própria escola, com excelente ambiente, podendo praticar muito exercício a dançar, mais algumas vezes por semana, com grande diversão (além de treinar em casa alguns passos).

Por vezes, alguns indivíduos sentem-se inibidos em experimentar estas aulas- a primeira vez (como em qualquer exercício) é gratuita; se se tem par leva-se, se não se tem, não faz diferença… a generalidade das escolas incentiva a troca de par, às vezes, dentro de uma só música, de forma a que se dança igual número de vezes com todos os indivíduos presentes do sexo oposto, incluindo o próprio professor(a) e par, quando aplicável. Outros ficam inibidos por achar que não têm nenhum jeito: ninguém faz passos de exibição na primeira aula! Todos começam com um pé para a frente, outro para trás ou para o lado; 99% dos indivíduos tem capacidades motoras de adquirir o ritmo/ técnica corretas; o talento pessoal depois fará com que os passos sejam executados com melhor ou pior apresentação estética ou harmonia, mas praticamente todos os conseguem executar tecnicamente, à medida que as aulas prosseguem.

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Exemplos de planos de exercícios

Idealmente dever-se-ia praticar exercício todos os dias, mas não é expetável que se passe do sedentarismo para esse patamar, diretamente; aliás, prescrever logo de início um plano que abarcasse todos os dias, seria desmotivador para a maioria (ótima desculpa para nem sequer começar). Contudo, o prescritor deve relembrar que, sobretudo quando um dos objetivos é emagrecer, todos os dias (sem exceção) deve haver maior gasto que aquisição de calorias; se não existir exercício, contando só com o metabolismo basal, para se atingir tal, teria de se comer muito pouco… logo, devemos passar a mensagem humorística que quando se quer emagrecer bastante não precisa de se fazer exercício todos os dias… basta fazer naqueles dias que se planeia comer alguma coisa…

Pensamos que será também relevante avisar os futuros prescritores que quase toda a população se acha incrivelmente ocupada… mesmo os indivíduos que têm empregos dos quais nunca trazem quaisquer tarefas para casa e cujo horário termina a meio da tarde, não assumindo qualquer responsabilidade doméstica ou familiar… Estes, geralmente, são os que têm menor disponibilidade para o exercício… O prescritor deve relembrar que o dia tem 24 horas para todos e que são justamente os indivíduos verdadeiramente ocupados os que têm maior capacidade de adicionar algo às suas tarefas habituais, devido à sua elevada capacidade de organização e coordenação. Para além disso, por melhor ideia que se ache de iniciar a prática de exercício (porque todos lhe reconhecem benefícios genéricos para a saúde), nunca ninguém terá tempo suficiente para algo que não tem vontade de inserir na sua vida. O que falta a 99% da população sedentária é motivação e não tempo!

Existem alguns indivíduos que têm uma hora alargada para almoçar; caso lhes agrade a sugestão, poderão utilizar esse tempo para ir praticar algum exercício perto do trabalho e realizar uma refeição rápida e saudável no final (trazida de casa, por exemplo) ou também poderão pedir autorização para alargar um pouco mais esse tempo, compensando com uma entrada mais cedo ou saída mais tarde. Outros, por sua vez, poderão reunir condições para treinar antes de ir trabalhar ou preferir treinar logo ao sair do trabalho, nas imediações, regressando a casa mais rapidamente, posteriormente, fora da hora de maior tráfego automóvel.

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CONCLUSÕES

O exercício é uma ferramenta sub-utilizada na manutenção de um estilo de vida saudável dos próprios profissionais de saúde e, também por isso, raramente prescrita aos utentes/ trabalhadores.

Um trabalhador mais saudável está mais motivado para colaborar com os objetivos da empresa e torna-se mais produtivo, não só pela maior capacidade direta de trabalho, mas também pelo menor número/ gravidade de acidentes de trabalho e doenças profissionais, bem como pelo menor número e duração de ausências por certificados de incapacidade.

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BIBLIOGRAFIA

Santos M, Almeida A. Porquê prescrever exercício em contexto laboral? Revista Portuguesa de Saúde Ocupacional on line, 2016, volume 1, 1-10.

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Mónica Santos

Mónica Santos

Licenciada em Medicina; Especialista em Medicina do Trabalho; Especialista em Medicina Geral e Familiar e Mestre em Ciências do Desporto.
Diretora Clínica da empresa Quércia (Viana do Castelo).
A exercer Medicina do Trabalho também nas empresas Cliwork (Maia), Clinae (Braga), Medicisforma (Porto), Sim Saúde (Porto), Servinecra (Porto) e Radelfe (Paços de Ferreira).
Mónica Santos

Mónica Santos

Licenciada em Medicina; Especialista em Medicina do Trabalho; Especialista em Medicina Geral e Familiar e Mestre em Ciências do Desporto. Diretora Clínica da empresa Quércia (Viana do Castelo). A exercer Medicina do Trabalho também nas empresas Cliwork (Maia), Clinae (Braga), Medicisforma (Porto), Sim Saúde (Porto), Servinecra (Porto) e Radelfe (Paços de Ferreira).

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