Prevenção e Controlo de Infeção por COVID-19: Equipamentos de Proteção Individual (EPI)

COVID-19 EPI

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, emite-se a Norma seguinte:

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1. Enquadramento

No âmbito da infeção pelo novo Coronavírus (SARS-CoV-2), que evolui para a doença COVID-19, a presente Norma apresenta as precauções no âmbito da prevenção e controlo de infeção no Sistema de Saúde.

O atual conhecimento sobre a transmissão do SARS-CoV-2 é suportado no conhecimento à data sobre os casos de COVID-19 e sobre outros coronavírus do mesmo subgénero.

A transmissão de pessoa a pessoa foi confirmada e julga-se que ocorra durante uma exposição próxima a uma pessoa com COVID-19, através da disseminação de gotículas respiratórias produzidas, quando tosse, espirra ou fala, as quais podem ser inaladas ou pousar na boca, nariz ou olhos de pessoas que estão próximas. O contacto das mãos com uma superfície ou objeto contaminado com SARS-CoV-2 e, em seguida, o contacto com boca, nariz ou olhos, pode conduzir igualmente à transmissão da infeção.

O SARS-CoV-2 pode transmitir-se por:

• Gotículas respiratórias (partículas superiores a 5 micra);
• Contacto direto com secreções respiratórias infeciosas, com fezes ou com superfícies contaminadas por estas;
• Via aérea (partículas inferiores a 5 micra), aquando de procedimentos geradores de aerossóis.

Esta Norma tem como objetivo definir a adequada utilização, pelos profissionais de saúde, do equipamento de proteção individual (EPI). Só a sua utilização adequada pode garantir simultaneamente a proteção e total segurança do profissional de saúde e a sustentabilidade do acesso aos equipamentos. O EPI deverá ser utilizado apenas nas situações em que é preconizado, já que o uso indevido é determinante de ausência de sustentabilidade da provisão destes recursos e de potencial rotura de abastecimento, podendo colocar em risco a saúde dos profissionais que dele precisam.

Esta Norma tem em conta a fase de transmissão comunitária em que o nosso país se encontra e poderá ser revista a qualquer momento, em função da evolução do conhecimento científico.

Em complemento, serão emitidas orientações específicas. As situações não previstas nesta Norma devem ser avaliadas caso a caso.

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2. Estratégia Global de Gestão, Acesso e Utilização de EPI

Esta estratégia assenta em três eixos fundamentais:

• minimização da necessidade do EPI;
• uso adequado de EPI;
• otimização de acesso a EPI

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2.1. Minimização da Necessidade de EPI

As seguintes intervenções podem minimizar a necessidade do uso de EPI nas instituições de saúde:

a) Evicção da circulação desnecessária de profissionais e doentes em instituições de saúde;

b) Redução de toda a atividade de consulta presencial, idealmente substituindo-a por atividade de consulta não-presencial, redução da atividade cirúrgica eletiva, com exceção de situações que comprometam a segurança do doente e o resultado clínico fique fortemente prejudicado pelo adiamento (ex: alguns casos de cirurgia vascular, neurológica, oncológica e obstétrica);

c) Restrição de visitas a unidades de saúde: esta deve ser a regra geral, embora com permissão de exceções definidas casuisticamente, com base em critérios claros e estritos, como por exemplo pessoas em processo de morte, crianças, indivíduos com deficiência cognitiva significativa. Nas situações de exceção, quer o número de visitas quer o tempo deverá ser restringido. Nestas situações a visita deve higienizar as mãos com solução antissética de base alcoólica (SABA) (Anexo 1) e utilizar o EPI adequado, com supervisão do enfermeiro;

d) Colocação de barreiras físicas de modo a diminuir a exposição ao SARS-CoV-2. Estas barreiras físicas (janelas de vidro ou acrílico, cortinas) devem ser colocadas nos pontos do circuito de doentes, nomeadamente em áreas administrativas de atendimento, em áreas de triagem e em áreas de balcão de farmácia;

e) Criação de circuitos/fluxos específicos para doente respiratório/caso suspeito de COVID-19 e doente caso confirmado de COVID-19, de forma a garantir a efetiva separação de doentes, tanto em áreas administrativas, salas espera ou áreas clínicas;

f) Formulação de algoritmos e de pedagogia que promovam rápida identificação de casos suspeitos e rápido diagnóstico;

g) Restrição do número de profissionais de saúde que entram nas áreas destinadas a isolamento (quarto ou coorte), ao estritamente necessário;

h) Entrada nesses locais apenas daqueles que estiverem envolvidos nos cuidados diretos e em número mínimo suficiente;

i) Programação das atividades e procedimentos de forma a minimizar o número de vezes que os profissionais entram num quarto ou coorte de isolamento (por exemplo, avaliar e registar os sinais vitais durante a administração de medicamentos ou no horário da refeição);

j) Maximização do uso da telemedicina: esta maximização pode ser útil na avaliação dos casos suspeitos ou confirmados de COVID-19, minimizando a necessidade de consulta presencial para sua reavaliação e minimizando o número de entrada em quarto ou coorte de isolamento.

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2.2. Uso Adequado de EPI

O recurso a EPI deve obedecer, por parte dos profissionais de saúde, a critérios rigorosos na sua seleção e utilização, bem como às especificidades de cada contexto clínico, devendo para o efeito ser observado o algoritmo de decisão de utilização de EPI descrito no Anexo 2.

2.2.1. O doente

a) Deve ser fornecida máscara cirúrgica a todos os doentes, com ou sem sintomas respiratórios ou febre, no momento da entrada na unidade de saúde.

b) A máscara deve ser imediatamente colocada pelo próprio doente, se a sua situação clínica o permitir, tendo previamente realizado a higiene das mãos. Se for uma criança, deve ser oferecida uma máscara cirúrgica à mãe, pai ou outro acompanhante, que, logo de seguida, deve ajudar a criança a colocar a máscara;

c) A remoção/eliminação adequada da máscara e as medidas combinadas (higiene adequada das mãos, etiqueta respiratória e limpeza e desinfeção das áreas de toque manual frequente) aumentam a eficácia das medidas individuais.

2.2.2. O profissional de saúde

a) O EPI deve ser usado com base no risco de exposição (área onde o profissional trabalha e tipo de atividade/procedimento que vai realizar) e a dinâmica de transmissão do vírus (por exemplo, contacto, gotículas ou via aérea), conforme informação constante no Anexo 3;

b) Nesta fase de mitigação, todos os profissionais no interior de ambiente hospitalar ou de cuidados de saúde primários devem usar máscara cirúrgica:
– A máscara colocada aquando da entrada na instituição poderá ser mantida durante 4 a 6 horas e nessa altura substituída, e substituir sempre que estiver húmida;

c) Para observação ou contacto com doentes que não sejam considerados como caso suspeito ou confirmado de COVID-19, deve ser usada máscara cirúrgica e restantes precauções adicionais consoante a indicação para cada doente, se for previsível contacto com fluidos orgânicos, deve também ser usado avental e luvas;

d) Profissionais de saúde envolvidos no atendimento direto de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 devem usar EPI de contacto e de gotícula, e respeitando as indicações da Norma 004/2020 da DGS em vigor:
• Bata – com abertura atrás, descartável, impermeável/resistente a fluidos, de manga comprida e que vá até abaixo do joelho;
• Máscara
• Proteção ocular – óculos ou viseira (de abertura inferior);
• Luvas – descartáveis não esterilizadas;
• Cobre-botas (se não estiver a usar calçado dedicável e não higienizável);
• Touca
• Acrescem as medidas adicionais de isolamento de via aérea de acordo com a necessidade, abaixo definida;

e) Para decisão do EPI a utilizar, é fundamental ponderar a área assistencial onde o ato se vai realizar – quarto individual ou coorte para doentes de COVID-19 (coortes diferentes para casos suspeitos e para casos já confirmados) – e o risco de aerossolização associado a procedimentos específicos;

f) Consideram-se procedimentos geradores de aerossóis: entubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueostomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual pré-entubação, broncoscopia, colocação de doente ventilado em decúbito ventral, introdução de sonda nasogástrica, colheita de amostras respiratórias por zaragatoa naso- ou orofaríngea ou aspiração orofaríngea de secreções ou indução de tosse, cinesiterapia respiratória, entre outros. De entre estes, são considerados procedimentos geradores de aerossóis de risco mais elevado: entubação traqueal, traqueostomia e broncoscopia;

g) Em relação ao EPI respiratório, existindo diferentes tipologias de EPI (Anexo 4), a seleção e utilização por profissionais na prestação de cuidados direta de cuidados a doentes suspeitos ou confirmados de COVID-19, deverá basear-se nos seguintes pressupostos:
• Máscara cirúrgica: deve ser usada na prestação de cuidados a doentes, fora da área de coorte COVID-19, desde que não sejam efetuados procedimentos geradores de aerossóis;
• Respirador FFP1: Alternativa à máscara cirúrgica na prestação de cuidados diretos com doente a distância ≤ 1 metro, fora de coorte ou quarto de isolamento COVID19, desde que não sejam efetuados procedimentos geradores de aerossóis;
• Respirador FFP2 ou N95: deve ser usado sempre que se efetuem procedimentos geradores de aerossóis. Recomendado, também, no interior de quarto ou coorte de isolamento COVID-19, para prestar cuidados diretos;
• Respirador FFP3: pode ser usado em procedimentos geradores de aerossóis de risco elevado

Assim, de forma sintética:

i. Se NÃO VAI SER REALIZADO um procedimento gerador de aerossóis

• A mais de 1 metro do doente: usar máscara cirúrgica (devendo o doente usar também máscara cirúrgica);

• Se distância ≤ 1 metro do doente: tanto pode usar máscara cirúrgica como FFP1, ou máscara com viseira, dependendo da avaliação de risco prévia, sendo que o doente deve também usar máscara cirúrgica. Se o doente não tolerar máscara cirúrgica, o profissional deve utilizar FFP2 ou N95;

• Em quarto individual ou coorte de isolamento de doentes COVID-19, utilizar FFP2/N95.

ii. Se VAI SER REALIZADO procedimento gerador de aerossóis:

• Para procedimentos de risco elevado, usar FFP2 ou N95 ou FFP3;
• Para outros procedimentos, usar FFP2 ou N95;

h) A utilização de cogula ou capuz cirúrgico como alternativa à touca (equipamento padrão) não é necessária na prestação de cuidados a doentes COVID-19. Poderá ser usada em procedimentos de risco elevado;

i) Pode ser usado o mesmo respirador, enquanto presta cuidados a vários doentes com o mesmo diagnóstico, sem o remover – nos coortes de doentes – sendo que mantém efetividade até 4-6 horas de uso. Se o respirador ficar húmido deve ser substituído a qualquer momento;

j) Em procedimentos invasivos, preferencialmente, os prestadores de cuidados a doentes com COVID-19 devem usar duplo par de luvas: o 1.º par interno de luvas: a cobrir a pele (“como uma segunda pele”); o 2.º par, externo de luvas: (“luvas de trabalho”), como reforço da segurança. O cano deve ficar ajustado a cobrir a bata;

k) Os profissionais de saúde devem, na prestação de cuidados a doentes suspeitos ou com COVID-19, usar roupa descartável ou de uso único. Toda a roupa usada deve ser considerada contaminada e higienizada na instituição;

l) Os profissionais que efetuam a limpeza da área de isolamento, devem também usar o EPI adequado;

m) Os profissionais da área alimentar não devem entrar, a menos que estritamente necessário, na área de isolamento;

n) Cada turno deve ter um número suficiente de profissionais experientes, devendo ser escalados de forma a que haja sempre profissionais disponíveis, que possam ajudar com a colocação e remoção do EPI nas zonas críticas de isolamento;

2.2.3. Formação sobre o uso adequado de EPI

Os órgãos de gestão dos Hospitais, Centros Hospitalares, Unidades Locais de Saúde e Agrupamentos de Centros de Saúde, o Grupo Coordenador Regional – PPCIRA, o Grupo Coordenador Local – PPCIRA e o Serviço de Saúde Ocupacional devem promover e garantir a realização de formação interna, dirigida aos vários grupos profissionais, sobre a correta colocação, utilização e remoção de EPI no âmbito de COVID-19 (cf. Anexo 2 e 3), com particular atenção aos profissionais que trabalham no serviço de urgência/emergência (incluindo salas de emergência e reanimação), nas áreas destinadas à avaliação em ambulatório/cuidados de saúde primários e nas áreas hospitalares com internamento (níveis 3, 2, 1 de cuidados ou enfermaria) de coortes de casos suspeitos ou confirmados COVID-19.

No entanto, a formação e treino para a deteção precoce de eventual caso de COVID-19 deve estender-se a outros profissionais (ex.: segurança, assistentes técnicos, assistentes operacionais) e aos profissionais das áreas hoteleiras (limpeza, alimentação, remoção de resíduos, desinfestação, entre outros), por forma a implementarem também as precauções básicas de prevenção e controlo de infeção e as precauções baseadas nas vias de transmissão.

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2.3. Otimização de Acesso a EPI

No âmbito da COVID-19, em todas as unidades de saúde, os órgãos de gestão devem garantir o fornecimento adequado e suficiente de Equipamento de Proteção Individual (EPI) aos profissionais e constituir uma reserva estratégica local para esta epidemia.

A aquisição de EPI deve basear-se nas Orientações e Normas da Direção-Geral da Saúde em observância com a legislação em vigor.

A gestão dos EPI deve ser coordenada através de mecanismos de gestão essencial da cadeia de fornecimento a nível nacional e internacional, que incluem (mas não restritos a):

a) usar previsões de EPI baseadas em critérios racionais – modelos de quantificação para garantir a racionalização de quantidades solicitados;

b) monitorizar e controlar as solicitações de EPI, de países e de grandes fornecedores;

c) promover uma abordagem de gestão por requisição centralizada, para evitar duplicação de stocks e assegurar a adesão estrita ao stock essencial e definir regras de gestão para limitar desperdícios, excesso de stocks e ruturas de stock;

d) acompanhar e monitorizar a distribuição final dos EPI;

e) acompanhar e monitorizar a distribuição de EPI pelas unidades de saúde, consoante as necessidades;

f) garantir um sistema eficaz de colheita de EPI usados.

A presente Norma revoga a Orientação n.º 003/2020 da DGS, e produz efeitos imediatos na data da sua publicação. Norma nº 007/2020 de 29/03/2020

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Grupo de elaboração da Norma

Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos da Direção-Geral da Saúde.

Foram auscultadas a Ordem dos Enfermeiros e a Ordem dos Médicos.

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Fonte

DGS: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0072020-de-29032020-pdf.aspx